頭為“诸阳之會”!仲景方辨治頭痛经验分享

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醫圣张仲景創建的六经辨治理論系统，創始了中醫辨證論治的先河。醫治頭痛應首辨表里伤，依经視位细审详。頭為“诸阳之會”，手足三阳经均循行于頭面，三阳经頭痛多為实證，或伴随發烧恶寒等表證，頭痛部位比力清楚，如前额或眉棱骨痛，属阳明经；頭後部痛并連及项背，属太阳经；一侧或雙侧頭痛，并連及耳部，属少阳经。醫治以祛邪為主，兼用息争之法。三阴经頭痛多為虚證、寒證，常伴下利、肢厥等里證，頭痛部位除厥阴经（巅顶痛）外，太阴、少阴的頭痛部位均不甚较着，醫治以温阳补虚為主。笔者临床從六经辨證的角度動身，利用仲景方辨治頭痛获得较好療效，現将履历总结以下。

太阳頭痛

《伤寒論》第1条提纲證说：“太阳之為病，脉浮，頭项强痛而恶寒。”手太阳经起于小指端，沿上肢外侧後缘至肩胛和锁骨上窝，其支者從锁骨上窝上行至颈部。足太阳经起于眼内角，经额上至頭顶，其支者重新顶下行至颈项和脊椎两旁。故後枕及颈项部頭痛，痛連项背者，属于太阳经頭痛。

太阳頭痛有伤寒、感冒之异，伤于寒者，常伴随發烧恶寒，無汗，遇寒痛甚，颈项呆板，舌淡，舌苔白，脉浮紧。如《伤寒論》第31条曰：“太阳病，项背强几几，無汗恶風，葛根汤主之。”證属風寒外束，经输晦气，治宜分散風寒，舒筋通络，笔者经常使用葛根汤加味（葛根、麻黄、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、羌活、白芷、川芎）。方中葛根解肌祛風，舒筋通络，《本草纲目》谓其可“療伤寒中風頭痛，解肌颁發出汗”；麻黄發汗解表，散寒止痛；桂枝汤解肌祛風，和谐营卫；羌活、白芷祛風胜湿、止痛；川芎活血止痛，且能引藥上行頭子。

伤于風者，常伴随恶風，遇風痛甚，或有發烧，汗出，舌淡红，脉浮缓。如《伤寒論》第14条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶風者，桂枝加葛根汤主之。”證属風邪侵入太阳经输，致经气不顺畅，经脉落空濡养引發。治宜解肌祛風，舒筋通络，方用深坑通水管,桂枝加葛根汤加味（葛根、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、羌活、威灵仙、防風、川芎）。别的，项背强几几本属太阳病兼證，應按照有汗與否辨症用藥，而有些病證唯一项背强几几，并没有太阳表證，因其部位在枕後或项背，即便無寒热表證，也宜仿此醫治。對付年高或體質较弱的此类患者，醫治上仍以桂枝加葛根汤為好。

阳明頭痛

足阳明经起于鼻根中，從鼻旁上至齿龈，上行至脸部、额角。手阳明经起于食指端，沿上肢外侧前缘上行至锁骨上窝，其支者從锁骨上窝上至齿龈，环抱口唇，與足阳明经交于鼻旁。故前额痛苦悲伤，或連及目眶者，属于阳明经頭痛。

若伴随脘腹胀满，大便黏腻，小便红赤，或堕泪流涕，舌質红，舌苔黄腻，脉滑数，證属阳明湿热，風邪阻络。治宜清利湿热，祛風静痛，方選葛根芩連汤合選奇汤加味（葛根、黄芩、黄連、苍術、薏苡仁，羌活、防風、川芎、甘草）。方中葛根升举清阳、舒筋通络，黄芩、黄連清热利湿，苍術、薏苡仁健脾祛湿，羌活、防風祛風静痛，川芎行气活血、止痛，甘草和谐诸藥。

若前额頭痛，伴随脘腹胀满，大便干结，潮热汗出，或谵语，舌質红，舌苔厚腻，脉弦滑。如《伤寒論》第56条曰：“伤寒，不大便六七日，頭痛有热者，與承气汤。”證属阳明里热炽盛，燥屎结于肠道，腑气欠亨，浊邪熏蒸清窍而至。治宜通腑泻热，清利頭子，方用小承气汤合芎芷石膏汤加味（大黄、炒枳实、厚朴、生石膏、川芎、白芍、白芷、菊花、羌活、藁本、甘草）。方中大黄、石膏通腑泻热，清火解毒。《神农本草经》谓大黄“主下瘀血、血闭、寒热，破症瘕储蓄积累，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”；炒枳实、厚朴行气导滞；川芎、白芍、甘草行气活血，缓急止痛；白芷、菊花疏風静痛，清利頭子；羌活、藁本祛風除湿，载藥上行。

少阳頭痛

足少阳经起于眼外角，上抵頭角，下耳後，其支者從耳後中听中，出走耳前。手少阳经起于無名指端，沿上肢外侧中線上行，其支者從锁骨上窝绕耳後，中听中，出走耳前，與足少阳经交于眼外角。故少阳经頭痛，多表示為一侧或雙侧頭痛，延续時候较长，時發時止。

少阳頭痛可伴見寒热来往，頭晕眼花，口苦咽干，胸胁胀满，善慨气，舌苔白，脉弦。如《伤寒論》第265条曰：“伤寒，脉弦细，頭痛發烧者，属少阳。”證属邪犯少阳，枢機晦气。治宜息争少阳，缓急止痛，方用小柴胡汤合芍藥甘草汤化裁（柴胡、黄芩、清半夏、党参、生姜、炙甘草、大枣、白芍、川芎、白芷、醋延胡索）。方中柴胡气質轻清，使少阳之邪热外解；黄芩苦寒質重，能使少阳之邪热内消；清半夏、生姜和胃降逆；人参、甘草、大枣培土和中，扶正祛邪；芍藥配甘草酸甘化阴，减缓止痛；川芎、白芷、醋延胡索行气活血，祛風静痛。

若怒火上炎，頭顶及雙侧颞部突發痛苦悲伤者，多與情志相干，常伴随頭晕頭胀，口干口苦，浮躁易怒，心烦失眠，大便秘结，舌红，舌苔黄，脉弦数。治宜清泻怒火，利胆止痛，方用大柴胡汤化裁（柴胡、黄芩、清半夏、炒枳实、芍藥、大黄、生姜、大枣、荷叶、川芎、白芷）。本方為小柴胡汤去掉益气扶正的党参、炙甘草，加炒枳实、大黄以行气导滞，通腑利胆；芍藥、川芎活血利胆，缓急止痛；荷叶清利頭子；白芷疏風静痛；生姜、大枣和胃止呕，和谐藥性。

太阴頭痛

《伤寒論》第273条太阴病提纲说：“太阴之為病，腹满而吐，食不下，自长处甚，時腹自痛。若下之，必胸下结鞕。”太阴经虽與頭部無直接連系，但太阴虚寒，脾失建运，痰湿内生，清阳不升，浊气不降，也可呈現頭痛。

常伴腹胀纳呆，恶心吐逆，腹部隐痛，畏寒喜暖，大便稀溏，舌淡，舌苔白，脉沉缓。《兰室秘藏·頭痛門》曰：“太阴頭痛，必有痰，體重，或腹痛，為痰癖，其脉沉缓。”治宜温中健脾，升举清阳，方用人参桂枝汤合益气聪慧汤化裁（人参、炒白術、炒苍術、干姜、桂枝、黄芪、酒白芍、川芎、蔓荆子、煨葛根、升麻、甘草）。方中人参、黄芪、炒白術、炒苍術、甘草益气扶正，健脾燥湿。《本草汇言》谓人参“补气生血，助津养神之藥也”；白術為补脾胃之要藥，脾健则土旺，土旺则能健运，能胜湿，能升清；干姜、桂枝温中散寒；酒白芍、川芎行气活血，缓急止痛；蔓荆子、煨葛根、升麻升举清阳，祛風静痛。

少阴頭痛

《伤寒論》第281条少阴病提纲说：“少阴之為病，脉微细，但欲寐也。”《症因脉治·頭痛論》曰：“心疼沉闷頭痛，痛連胲骨，少阴症也。”

若少阴阳虚受寒者，頭部冷痛，常伴四肢举動不温，恶寒無汗，或有發烧，神怠倦力，疲倦思睡，舌淡，舌苔白，脉沉细。如《伤寒論》第301条曰：“少阴病，始得之，反發烧脉沉者，麻黄附仔细辛汤主之。”治宜温阳散寒，通络止痛，方用麻黄附仔细辛汤加味（麻黄、淡附片、细辛、白芷、川芎、九香虫）。方中麻黄散寒解表；淡附片温补肾阳，散寒止痛；细辛气息辛温，助麻黄以解表，助淡附片以温经散寒，《神农本草经》谓其“主咳逆，頭痛脑動，百節拘挛，風湿。痹痛、死肌。久服，明目、利九窍，轻身、终年”；白芷、川芎行气活血，祛風静痛；九香虫温肾助阳，理气止痛。故若感寒较重，呈現暴聋、暴盲或暴哑者，也经常使用麻黄附仔细辛汤加味醫治。

若少阴阳衰，頭身痛苦悲伤者，常伴遇寒痛重，四肢厥冷，少寐多梦，神怠倦力，或有發烧，或下利不止，舌質淡，舌苔薄白或白滑，脉沉细無力。如《伤寒論》第92条曰：“發病热頭痛，脉反沉，若不差，身體痛苦悲伤，當救其里，宜四逆汤。”第305条曰：“少阴病，身體痛，手足寒，骨節痛，脉沉者，附子汤主之。”治宜回阳救逆，散寒止痛，方用四逆汤合附子汤加味（附子、干姜、壯陽藥,炙甘草、人参、茯苓、白術，白芍、细辛、白芷、川芎）。方中人参、附子、干姜、炙甘草益气扶正，回阳救逆；茯苓、白術益气健脾，利水渗湿；川芎、细辛、白芷行气活血，散寒止痛；白芍缓急止痛，且能避免附子、干姜、细辛等温燥藥過多伤阴生薑貼,。

厥阴頭痛

《灵枢·经脉》記录，肝足厥阴之脉，循喉咙以後，上人颃颡，連目系，上出额，與督脉會于巅。故厥阴痛苦悲伤以巅顶部為主。

常伴随遇寒痛剧，吐逆涎沫，四肢欠温，或見脘腹冷痛，舌質淡，舌苔白滑，脉沉弦或沉紧。如《伤寒論》第378条曰：“干呕、吐涎沫、頭痛者，吴茱萸汤主之。”属足厥阴肝经感觉風寒，寒邪迫浊气上逆而至。治宜温经散寒，降逆止呕，方用吴茱萸汤加味（吴茱萸、人参、生姜、大枣、藁本、白芷、川芎、芍藥）。方中吴茱萸温阳散寒；人参大补元气，扶正祛邪；生姜、大枣和胃止呕；藁本、白芷疏風静痛，载藥上行；川芎、芍藥活血通经，缓急止痛。對付頭痛型癫痫，若表示為阵發性巅顶痛苦悲伤，口吐涎沫者，也可用本方加姜半夏、胆南星等藥醫治。如《脾胃論》中说：“足太阴痰厥頭痛，非半夏不克不及療。”

若厥阴病肝失疏泄，阳阳水火失调，各趋其极，阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒，構成上热下寒、虚实混合之證，常伴頭晕眼花，耳鸣如蝉，口渴，心中热疼，胁肋胀痛，疲倦乏力，大便溏泻，舌淡红，脉虚涩。治宜寒热并用，清上温下，方用乌梅丸加减（乌梅、党参、當归、干姜、细辛、淡附片、桂枝、黄連、黄柏、藁本、白芷、川芎）。方中乌梅滋阴柔肝，酸敛止泻；黄連、黄柏断根上热；干姜、细辛、淡附片、桂枝暖和下寒，通经止痛；藁本、白芷、川芎祛風活血，引藥归经。

頭痛辨治履历

醫治頭痛起首要辨清頭痛的性子，如掣痛、跳痛、胀痛、灼痛，伴随口苦、目赤、肋痛者，多為阳亢或風火而至；頭部重痛，伴吐逆、胸闷、舌舌苔腻者，多為痰湿内蕴；頭部冷感，伴畏寒、肢冷、遇寒加剧者，多為阳虚或寒凝；頭部刺痛，固定不移，伴随頭部外伤史，舌質紫黯，或有瘀斑，脉涩者，多為瘀血；隐痛或空痛，伴頭晕乏力，腰膝酸軟者，多為虚痛。

三峽水管不通,至于頭痛的部位及所属经脉，《冷庐醫话·頭痛》说：“頭痛属太阳者，自脑後上至巅顶，其痛連项；属阳明者，上連目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在頭角。以太阳经行身以後，阳明经行身以前，少阳经行身之侧。厥阴之脉會于巅顶，故頭痛在巅顶。太阴、少阴二经虽不上頭，然痰與气逆壅于膈，頭上气不得畅而亦痛。”笔者醫治頭痛，在辨證的根本上，特别注意引经藥物的利用。如太阳頭痛用葛根、蔓荆子；少阳頭痛用柴胡、黄芩；阳明頭痛用细辛、白芷；太阴頭痛用炒苍術、法半夏；少阴頭痛用淡附片、细辛；厥阴頭痛用藁本、吴茱萸等。

笔者在临床中常常加用川芎、细辛、白芷、葛根、虫类藥和祛風藥物醫治頭痛。川芎既能疏風通络，活血行气，又能载藥上达病所，故六经頭痛都可用之。《神农本草经》谓川芎“主中風入脑，頭痛，寒痹”。笔者認為，不管是外感、内伤、气滞、血瘀、痰湿、寒凝之頭痛皆可用川芎醫治。川芎用量通常是10~15克，量大時可用至20~30克，但必要配伍等量的白芍或生地，以避免温燥伤阴。细辛善治頭面诸疾，為通窍止痛的要藥。《本草纲目》谓：“（细辛）辛温能散，故诸風寒、風湿頭痛、痰饮、胸中滞气、惊痫者，宜用之。”临證用细辛醫治頭痛，欲取佳效常常用量是關頭，一般用量為6~15克，且宜中病即止，不成久服。若配伍苦寒藥物则可减其毒性，除個體患者偶有舌尖兒童益生菌,麻痹外，大都無较着不良反响。白芷芬芳走窜，温经散寒，通窍止痛，一般经常使用量為10~20克。《本草汇言》谓其“上行頭子，下抵肠胃，中达肢體，遍通肌肤，以致毛窍，而利泄邪气，如頭風頭痛，眼花目昏”。白芷芬芳醒脾，既不耗气伤阴，又能顾護胃气，與祛風藥共同，能加强祛風靡气止痛之功。葛根感化有三，一是助麻黄、桂枝等藥解肌祛風；二是舒筋通络；三是起阴气而升津液，以减缓经脉痉挛。葛根可共同引经藥醫治太阳、阳明和厥阴经頭痛；共同丹参、赤芍、川芎醫治血瘀頭痛；共同蔓荆子、青葙子、决明子醫治怒火或風热頭痛；共同半夏、胆南星、天麻醫治痰浊頭痛。

對付固执性頭痛或痛势较剧者，按照“久痛入络”的概念，笔者常配伍全蝎、蜈蚣、僵蚕等虫类藥物以搜風通络止痛。李中梓在《醫宗必读》中云：“高巅之上，惟風可到。”笔者也经常使用風藥醫治各类頭痛，如荆芥、防風、羌活、藁本等，并获得得意的療效。